Suicídio e cuidados na Psicologia
Material apresentado no dia 10 de Setembro ao Clube do Livro, grupo de estudos amplos organizado por graduandos do curso de Psicologia da Universidade Estácio de Sá, Unidade Maracanã. Gostaria de deixar registrado o agradecimento à escuta e acolhida na ocasião.
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| Gustave Doré –1885 |
Para compor este material, foram utilizadas três referências ao se buscar em ferramentas de pesquisa online os termos “diretrizes CRP para suicídio”, são elas: I. a nota técnica CRP-09 002/2019, II. o livro de 2013 “Suicídio e os desafios para a psicologia”, do CFP e III. a cartilha do CRP do Distrito Federal “Orientações para a atuação profissional frente a situações de suicídio e automutilação”, de 2020.
O suicídio é um ato sobredeterminado que parte de uma escolha de uma pessoa, tanto em termos conscientes quanto inconscientes, que gira em torno do conhecimento e expectativa de que irá morrer. É comum encontrarmos traços de ambivalência quando entramos em contato com uma pessoa que expressa desejos suicidas ou que sobreviveu a uma tentativa. Conforme veremos adiante, existem graus de severidade e risco diante da lida com pacientes com ideação suicida.
Historicamente, o suicídio era antes conhecido como morte voluntária, e desde então sempre foi um ato carregado de noções e consequências pejorativas e punitivas – tanto para o corpo do morto e seus bens, quanto para seus familiares e pessoas mais próximas. Como indicação máxima, sugiro o livro do historiador Georges Minois, que detalha desde a Idade Média até meados do século XX, como a noção de morte voluntária/suicídio foi mudando de acordo com o que cada sociedade preconizava em termos morais, religiosos, filosóficos, artísticos, estéticos e psicológicos.
O suicídio soa como um fenômeno sempre muito carregado de aspectos pejorativos, negativos, algo a ser constantemente evitado. O que vemos no artigo de Netto (2013), disponível na cartilha do CFP, é que a morte e a maioria de seus ritos, especialmente no Brasil, é considerado ainda um tabu. Além disso, estamos numa sociedade que preconiza a vida acima de tudo e de qualquer circunstância. Cabe a provocação: De qual vida estamos falando? De qual modo de vida estamos falando? Quando pensamos em slogans, principalmente em campanhas como o Setembro Amarelo, em que repete-se a torto e a direito que “a vida vale a pena a ver ser vivida”, que tipo de ideia imputamos naquele que justamente não vê valor na própria vida e acredita que morrer seja a melhor e/ou única saída? Em Ferenczi (1934), encontramos uma expressão húngara chamada “Katonadolog”, que significa que uma criança deve ter o mesmo destino que o do soldado: aguentar firme suas dores em silêncio, localizando para uma expressão brasileira, temos o “engole o choro” ou o “isso não é nada”.
A preconização da palavra “vida” nas campanhas e eventuais manejos na clínica com pacientes suicidas me parece uma via perigosa de operar, que silencia justamente aquilo que está mais evidente e que, é óbvio, nos provoca mal-estar, preocupações e um desejo propriamente clínico de cuidar dos pacientes, a morte. Alguns pacientes vão flertar com ela, outros vão desejá-la como fruto de um grande desespero, outros a veem como única saída para algum sofrimento. Mas podemos ter vestígios da ambivalência que tratamos antes, que ao procurar por tratamento, por ajuda, seja voluntária ou compulsoriamente, aquele sujeito pode ter a chance de encarar a morte e a vida com outros olhos.
A nota técnica de Goiás fornece material para que se possa manejar atendimentos de risco de suicídio, além dos encaminhamentos, notificação compulsória e as responsabilidades éticas e técnicas que norteiam o trabalho do profissional de psicologia.
Passamos pelos já conhecidos dados epidemiológicos, muitas pessoas se suicidam no mundo durante o período de um ano, e a rede próxima ao entorno da pessoa em risco de suicídio são afetadas, desse modo, é importante pensarmos também em modelos de cuidado longitudinais, que abracem a pessoa em risco e também sua rede de apoio mais próxima. É comum chamarmos as pessoas ao entorno de quem consuma o suicídio como sobreviventes, são essas pessoas que sobrevivem e precisam também de cuidados imediatos, pois, para além de termos de contágio, são pessoas que ficam mais suscetíveis a serem atravessadas por pensamentos e desejo de morte.
Um dado interessante na nota, para abrir um breve parênteses de discussão com uma parte específica do campo psicanalítico, versa sobre o aprimoramento profissional, que leva em conta uma análise crítica e histórica da realidade política, econômica, social e cultural dos pacientes que chegam na nossa clínica, é comum ouvir que o sujeito do inconsciente não tem cor, raça, gênero, classe. Se levarmos mais dados epidemiológicos em conta, por exemplo, é possível constatarmos que pessoas trans e pessoas bissexuais são as que mais cometem suicídio, se fizermos um recorte específico de gênero e sexualidade. Alguns psicólogos são também psicanalistas.
É possível também avaliar a escolha do profissional em acolher, ou não, a chegada de uma demanda que gire em torno do risco de suicídio. Autores como Botega (2019), vide a nota, e Manhães (1990), apontam a ênfase na escolha para atender determinado caso e assumir a responsabilidade diante tal, são pacientes que demandam cuidado para além das quatro paredes do consultório. Dito isto, a maneira como o profissional se comporta diante de seus pacientes tem influência em termos transferenciais e de manejo.
Na clínica com o paciente suicida, podemos nos deparar com situações que vão demandar a quebra de sigilo, isto é, vamos precisar entrar em contato com parentes, pessoas próximas e talvez, outros dispositivos de cuidado em saúde mental para oferecer o cuidado apropriado em determinados contextos. Esse passo não é feito sem antes comunicarmos ao paciente, e por isso falamos anteriormente da importância de construir uma noção de cuidado que amplifique nossa frente de trabalho, o apoio da família, da rede de apoio direta e de outros dispositivos faz toda a diferença. A nota técnica do CRP de Goiás, amparada no trabalho de Fukumitsu (2014), orienta que o profissional tenha acesso a pelo menos duas pessoas de confiança do paciente, para que possamos ter a quem contactar nos momentos mais agudos e/ou de crise. A crise suicida – isto é, o risco iminente de uma tentativa de suicídio – é considerada uma condição clínica muito grave, sendo assim, a segurança do paciente torna-se mais importante que a confidencialidade.
A nota faz menção a um “contrato de não-suicídio”, proposto por Bertolote, Mello-Santos e Botega (2010), que giraria em torno de uma promessa do paciente para com seu psicólogo, que pautado no vínculo terapêutico, seria uma espécie de aposta na capacidade de controle das próprias ações do paciente. A meu ver, orientado pela psicanálise, me parece uma técnica delicada de ser utilizada e que, de alguma maneira, pode esbarrar em métodos tutelares. Nesse âmbito, encontro colaboração nas produções e argumentos oriundos da Fenomenologia Existencialista, que justamente aposta na manifestação de um determinado fenômeno para que então seja possível lidar com ele.
“Entendemos que ao tomar uma posição de prevenção antes que o fenômeno se mostre, estaremos muito mais atuando no sentido de dificultar a sua mostração, uma vez que, de antemão, estamos muito mais atentos a evitar o ato do que propriamente às razões ou aos motivos que mobilizam o querer pôr fim à vida. (…) Propomos, então, a prevenção em seu caráter de acolhimento, ou seja, abrindo um espaço de escuta compreensiva àquele que diz querer pôr fim à sua vida. Acreditamos que desta forma podemos deixar o outro totalmente livre para falar de suas intenções, sem estigmas, preconceitos ou estereotipias. Ao estar junto ao outro sem avaliá-lo ou proibi-lo, abre-se um espaço para que o outro possa se demorar em suas questões” (Feijoo, 2018, p. 88).
É importante o dado de notificação compulsória em casos de tentativa de suicídio e de automutilação, de acordo com a Portaria de Consolidação Nº 4/2017. A nota fornece o acesso ao material que consiste da Ficha de Notificação de Violência Interpessoal e Autoprovocada, sendo imprescindível que o profissional articule a notificação do caso à Vigilância Epidemiológica do município, além do encaminhamento do paciente para a rede de atenção à saúde, dessa forma, é necessário também que o profissional tenha conhecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e seus componentes:
Atenção Básica em Saúde (ESF/NASF);
Atenção Psicossocial (CAPS I, II, III, AD, AD III e CAPS i);
Atenção de Urgência e Emergência (SAMU, Pronto-socorro, UPAs, CAIS, Hospitais Gerais, entre outros);
Atenção Residencial de Caráter Transitório (são duas as espécies de serviços: 1. Unidades de Acolhimento e 2. Serviços de Atenção em Regime Residencial, dentre os quais as Comunidades Terapêuticas);
Atenção Hospitalar (Leitos de internação em Hospital Geral) e também em Clínicas Psiquiátricas, por ainda existirem essas últimas);
Estratégias de Desinstitucionalização (Serviços Residenciais Terapêuticos);
Reabilitação Psicossocial.
No tocante ao atendimento psicológico propriamente dito e a avaliação do risco de suicídio, a nota também fornece informações interessantes, partindo de uma Resolução do CFP Nº 06/2019 que diferencia o raciocínio psicológico (atitude avaliativa utilizada em diversas atividades) do processo de avaliação psicológica (que inclui a utilização de instrumentos e testes). É evidente que toda ação do profissional de psicologia demanda um raciocínio psicológico, caracterizado por uma atitude avaliativa, compreensiva, integradora e contínua, que deverá orientar a atuação nos diferentes campos da psicologia e estar relacionado ao contexto que originou a demanda. O processo de avaliação psicológica, por sua vez, é um processo sistemático e delimitado no tempo, com a finalidade de dar um diagnóstico ou não, que utiliza fontes de informações fundamentais e complementares com o propósito de uma investigação realizada a partir de uma coleta de dados, estudo e interpretação de fenômenos e processos psicológicos. Botega (2015) se utiliza de um esquema de três intensidades para avaliar o risco de suicídio:
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Figura 1. Esquema didático com três gradações de risco de suicídio. Botega (2015). O manejo terapêutico proposto na nota é colocado de forma que tenta “inverter” a lógica do suicida, isto é, procura motivações para que o paciente possa se sentir “vivo” e assumir sua “responsabilidade existencial”, a autora referenciada é uma conhecida no âmbito e atua pela linha da Gestalt-Terapia, que não é de minha alçada. Aqui, é indicado que a função do profissional de psicologia é “incentivar a sensação do cliente de estar vivo”, isso, ao meu ver, parece como um contrassenso – com a permissão para ser irônico, parece um modo “gratiluz” de encarar a questão. Ora, para falar da morte e do desejo de morrer, é preciso estar vivo para tanto, não? Parece que imputar uma positividade inerente à vida diante daquele que busca seu completo oposto não seria uma via ideal – mas gostaria de relembrar que estas são provocações, para que possamos pensar juntos, é evidente que uma determinada técnica, manejo e interpretação pode fazer efeitos diferentes em pessoas diferentes. Por fim, esbarramos também na questão da qualidade do psicólogo, diante situações diversas na clínica do suicídio, onde refletimos, no caso do fracasso terapêutico ante a consumação do ato por um paciente, que de saída, esse psicólogo seria um profissional ruim. Jocosamente, na psicologia, é comum nos utilizarmos da resposta mais ambígua e pouco conclusiva que existe: depende! Se seguirmos a lógica mencionada acima de não assumirmos uma postura tutelar com nossos pacientes, podemos encontrar algum conforto neste empreendimento que definitivamente não é fácil, desde os casos mais “simplórios” até os casos de maior complexidade. Este não é um argumento que visa passar a mão na cabeça de profissionais que de fato não possuem o tato “certo” para lidar com determinados tipos de demanda, sigo a orientação de Manhães (1990), é preciso ter um limite quando se decide atender pacientes cuja demanda abordada nas primeiras entrevistas gira em torno do suicídio e/ou de práticas de autoextermínio. Além disso, a autora também enfatiza a tranquilidade em manejar esses casos: “O cliente é tratado como um cliente comum. Nunca deixei de tirar férias, sair nos meus fins de semana etc. (...) Se deve evitar o envolvimento, desejado pelo cliente, de uma relação simbiótica”. (MANHÃES, 1990, pp. 56-57). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CFP. Suicídio e os Desafios para a Psicologia. Brasília, DF: Conselho Federal de Psicologia, 2013. Disponível em: https://site.cfp.org.br/publicacao/suicidio-e-os-desafios-para-a-psicologia/. Acesso em: 03. set. 2025. CRP. Nota Técnica CRP-09 002/2019. Orienta às(aos) psicólogas(os) sobre prevenção e manejo do comportamento suicida. Goiás, GO: Conselho Regional de Psicologia, 2019. Disponível em: https://transparencia.cfp.org.br/crp09/wp-content/uploads/sites/21/2019/10/Nota-T%C3%A9cnica-CRP-09-N%C2%BA-02.2019-%E2%80%93-Manejo-e-preven%C3%A7%C3%A3o-ao-suic%C3%ADdio.pdf. Acesso em: 03 set. 2025. CRP. Orientações para a atuação profissional frente a situações de suicídio e automutilação. Brasília, DF: Conselho Regional de Psicologia, 2020. Disponível em: https://www.crp-01.org.br/notices/8780. Acesso em: 09 set. 2025. FEIJOO, Ana. Uma análise crítica dos estudos fenomenológicos sobre suicídio. In.: Suicídio: entre o morrer e o viver. Cap. 4, p. 67–104. Rio de Janeiro: Edições IFEN, 2018. FERENCZI, Sándor. (1934/1992). Reflexões sobre o trauma. In: Obras completas. Psicanálise IV. A. Cabral, Trad. São Paulo: Martins Fontes. MANHÃES, Maria da Paz. O enigma do suicídio. Rio de Janeiro: Imago Editora, 1990. 62 p. (Série Analytica). |
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